Подчеркивается, что главная цель подобных исследований – облегчить или устранить страдания людей, причиняемые болезнью или травмами. Биомедицинские исследования, тем не менее, широко ведутся разнообразными организациями, по различным мотивами и в соответствии с различными правилами государственного регулирования, национальными этическими стандартами и способами поддержки таких исследований. Разработка единых этических принципов и рекомендаций позволяет создать основу безопасного и обоснованного применения подобных технологий, включая их клинические исследования и вывод на рынок.

В разделе рекомендаций, посвященном лабораторным исследованиям эмбриональных стволовых клеток и эмбрионов человека, а также связанных с этим исследований, устанавливаются правила контроля за подобного рода работами. Контроль, в зависимости, от рода исследований, может включать стадии рассмотрения локальным этическим комитетом, а также дополнительно утверждения и мониторинга межведомственными или другими органами («надзорный контроль»). Подлежат оценке научная целесообразность, квалификация исполнителей и этическая допустимость. Орган, проводящий оценку, (1) категоризирует исследование, (2) выдает (или не выдает) разрешение, (3) периодически мониторирует и подвергает экспертизе ход исследования и (4) отдельно следит за происхождением плюрипотентных клеток человека, используемых или полученных в исследовании.

В частности, устанавливается, что подлежат процедуре «надзорного контроля» все исследования, которые

(а) включают преимплантационное развитие человека, культуру эмбрионов человека in vitro, получение из эмбриона человека новых клеток или клеточных линий, разработку моделей эмбрионов на основе стволовых клеток, или

(б) влекут за собой получение in vitro гамет человека, с испытанием таких гамет оплодотворением или использованием их для создания эмбрионов.

Все исследования в области изучения эмбрионов и стволовых клеток человека разделены в данных рекомендациях на несколько категорий. Многообразие типов исследований, перечисленных в этих категориях, несомненно, отражает взрывной рост работ по изучению и моделированию с помощью плюрипотентных клеток раннего развития человека, потенциал которых (и одновременно их неоднозначность в этическом плане) многократно усиливается прогрессом в области генетических технологий.

Категория 1А. Освобождаются от «надзорного контроля», проводятся в соответствии с общепринятыми стандартами. В эту категорию попадают:

1. Исследования с использованием линий плюрипотентных стволовых клеток человека, которые ограничиваются культивированием и рутинными протоколами, например, тканеспецифическая дифференцировка;

2. Исследования, связанные с перепрограммированием соматических клеток человека до состояния плюрипотентности;

3. Исследования, предполагающие использование тканей и клеток человеческого плода, если эти клетки и ткани получены в соответствии со всеми действующими требованиями;

4. Исследования, моделирующие определенные стадии развития или анатомические структуры, а не непрерывные развитие интактного эмбриона или плода. Эти модели включают (но не ограничиваются) модели образования амниона, развития нервной трубки, развития примордиальных половых клеток, плацентарных структур, 2D или 3D модели гаструляции или постгаструляционных событий и полученные из стволовых клеток органоиды, кроме тех, которые попадают в другие категории;

5. Трансплантация стволовых клеток человека, их производных или других клеток человека постнатальным животным.

Особо указывается, что исследования, предполагающие трансплантацию стволовых клеток человека или их дифференцированных в нейрональном или глиальном направлении производных, требуют экспертной оценки на предмет необходимости и исчерпанности других методов, а также постоянного мониторинга этической комиссией организации для контроля нежелательных изменений в состоянии лабораторных животных, особенно генетически модифицированных.

Исследования, в результате которых в гонадах экспериментальных животных появляются гаметы человека или их предшественники, сами по себе являются допустимыми, если животным не позволяют скрещиваться.

Категория 1Б. Заявляются, но, как правило, освобождаются от «надзорного контроля»:

1. Исследования, которые приводят к формированию in vitro модели эмбрионов на основе стволовых клеток человека, но не предназначены для моделирования интегрированного развития (не имеют потенциала развития внезародышевых тканей, например, гаструлоиды);

2. Исследования химерных эмбрионов, в которых плюрипотентные стволовые клетки человека переносятся в эмбрионы других видов млекопитающих, без вынашивания;

3. Исследование гаметогенеза человека in vitro с использованием плюрипотентных стволовых клеток, в том числе генетически модифицированных, без попыток оплодотворения и получения эмбриона.

Категория 2. Допустимы только после рассмотрения и утверждения через специализированную научную и этическую экспертизу («надзорный контроль»). Все такие исследования должны иметь убедительное научное обоснование и доказанное преимущество по сравнению с альтернативными моделями. В исследовании должно быть использовано минимальное количество эмбрионов, необходимых для достижения научной цели.

1. Получение и использование человеческих эмбрионов после ЭКО для исследования in vitro;

2. Заготовка (получение от доноров и хранение) человеческих гамет для создания эмбрионов in vitro;

3. Исследования, которые подразумевают получение гамет человека из любого типа клеток-предшественников in vitro, если это влечет за собой проведение оплодотворения, в результате которых образуются зиготы и эмбрионы человека. Гаметы могут происходить из плюрипотентных стволовых клеток человека, оогониев или сперматогониальных стволовых клеток, которые поддерживались in vitro; они могут быть генетически модифицированы. Любые эмбрионы человека, полученные из таких гамет, должны изучаться только in vitro или использоваться для получения линий стволовых клеток;

4. Исследования, связанные с генетическим изменением эмбрионов человека или гамет, используемых для создания генетически модифицированных эмбрионов in vitro;

5. Получение новых клеточных линий из эмбрионов человека (не ограничивается линиями плюрипотентных клеток);

6. Исследования, в которых эмбрионы человека культивируются до образования первичной полоски или в течение14 дней от оплодотворения, в зависимости от того, что произойдет раньше;

7. Создание моделей эмбрионов на основе стволовых клеток, которые представляют собой интегрированные модели развития (содержат эмбриональные и экстраэмбриональные структуры и потенциально могут достичь сложности, при которой могут проявлять способность к дальнейшему интегрированному развитию при культивировании в течение дополнительного времени in vitro. Могут быть созданы из единственного источника клеток, например из плюрипотентных стволовых клеток человека с расширенным потенциалом, способных координированно дифференцироваться в эмбриональные и экстраэмбриональные структуры. В качестве альтернативы, такие модели могут быть результатом образования клеточных агрегатов, где экстраэмбриональные/эмбриональные клетки из одного источника объединяются с эмбриональными/экстраэмбриональными клетками из другого источника. В качестве одного из источников могут быть использованы, например, клетки приматов. Бластоиды - пример интегрированной модели развития);

8. Исследования, направленные на получение тотипотентных клеток человека, способных к развитию в эмбрион человека in vitro;

9. Исследования химер, в которых плюрипотентные стволовые клетки человека или их производные с широким потенциалом вводятся в а) эмбрион или плод другого вида внутриутробно или б) эмбрион другого вида in vitro с последующим переносом в матку другого вида млекопитающих. Такие эксперименты должны исключать использование шимпанзе, горилл, орангутангов, бонобо, гиббонов и сиамангов, а также других видов обезьян, которых запрещено использовать для инвазивных исследований в большинстве стран мира;

10. Перенос человеческих эмбрионов в матку человека после замены митохондрий.

Стоит отметить, что существовавшие ранее ограничения на преимплантационную культуру эмбриона человека («правило 14-дней/первичной полоски») не относились к моделям эмбрионов на основе стволовых клеток. Таким образом, в этих рекомендациях впервые указывается на необходимость специализированной экспертизы исследований с использованием эмбрионоподобных структур.

Кроме того, сами эти ограничения предлагается осторожно пересмотреть. ISSCR предлагает инициировать широкое общественное обсуждение возможности продления допустимого срока культивирования эмбрионов человека и эмбрионоподобных структур на основе стволовых клеток, исходя из рациональных представлений о состоянии текущих исследований в этой области. В настоящее время технически невозможно культивировать эмбрионы человека после образования первичной полоски или 14 дней после оплодотворения. Однако системы культивирования развиваются, что сделает это возможным в ближайшем будущем. А, как всем ясно, понимание ряда аспектов раннего развития человека имеет решающее значение для выяснения причин бесплодия, неудач ЭКО, невынашивания беременности, возникновения пороков и нарушений развития, а также для проверки интегрированных моделей эмбрионов на основе стволовых клеток, которые в будущем могут стать альтернативой нативным эмбрионам.

Категория 3А. В настоящее время запрещены, так как небезопасны или вызывают нерешенные этические проблемы. Возможны в будущем при условии решения этих проблем. Иными словами, принципиальная возможность использования данных технологий не отрицается.

1. Исследования, в ходе которого эмбрионы человека, подвергшиеся модификации ядерного генома, переносятся в матку человека или вынашиваются в ней. Под такими эмбрионами подразумеваются эмбрионы человека с генноинженерными модификациями их генома, а также созданные из гамет человека, ядерная ДНК которых была модифицирована, когда такие модификации могут быть унаследованы через зародышевую линию. Хотя есть веские причины для продолжения этого направления исследований для ситуаций, когда исправление вредоносного варианта гена - единственный способ, которым будущие родители могут иметь генетически связанного ребенка, проведение таких исследований будет зависеть от соответствующей политики, нормативных требований и надзора;

2. Исследования, в которых эмбрионы человека, подвергшиеся редактированию митохондриальных геномов, переносятся или вынашиваются в человеческой матке, поскольку современные знания о таких вмешательства неадекватны для обеспечения безопасности;

3. Использование гамет человека, полученных из стволовых клеток человека, для оплодотворения и репродукции. Если вопросы безопасности и нормативного регулирования будут решены, такой подход может быть желательно, например, в случаях, когда лечение детского рака привело к бесплодию или как путь к наследуемому редактированию генома, о чем было сказано выше.

Категория 3Б. Запрещенная исследовательская деятельность. Запрет базируется на широком международном консенсусе о том, что такие эксперименты не имеют убедительного научного обоснования или неэтичны.

1. Перенос модели эмбриона на основе стволовых клеток человека в матку человека или животного;

2. Репродуктивное клонирование человека – перенос в матку человека или животного эмбриона человека, полученного путем репрограммирования ядра;

3. Исследование, в котором скрещиваются химерные животные, несущие клетки человека с потенциалом развития в гаметы;

4. Перенос химерных эмбрионов, содержащих клетки человека и животных, в матку человека или приматов;

5. Перенос эмбриона человека, независимо от происхождения, в матку животного.

Очень большое внимание уделяется регламентации забора донорского материала, в том числе получению информированного согласия пациента, в котором содержится информация по поводу ключевых аспектов исследований стволовых клеток (речь идет о клетках с индуцированной плюрипотентностью), если таковые планируется получать из соматических клеток пациента.

Отдельно рассматривается деятельность коллекций клеточных культур и коллекций.

Значительный раздел рекомендаций посвящен трансляции и клиническому применению клеточных технологий и продуктов.

В преамбуле к разделу справедливо отмечено, что по мере развития этой области, важно уравновесить некоторый царящий среди пациентов, ученых, клиницистов и средств массовой информации ажиотаж (впрочем, авторы употребляют более нейтральный термин – волнение) по поводу растущего числа клинических исследований лечения серьезных заболеваний требованиями строго оценивать безопасность и эффективность каждого потенциального нового продукта.

Терапевтическое использование существенно измененных стволовых клеток, клеток или тканей или минимально манипулированных стволовых клеток, клеток или тканей для аллогенного применения является сложным, отчасти спекулятивным и, как было показано, сопряжено с риском для реципиентов. Эти продукты должны быть тщательно протестированы в доклинических и клинических исследованиях и оценены регулирующими органами как лекарственные препараты, биопрепараты и терапевтические средства для продвинутой терапии.

Отмечены имеющиеся проблемы доклинических исследований клеточных технологий. В некоторых случаях гомологичные клетки одного вида лабораторных животных недоступны. Модели на животных с подавленным иммунитетом, хотя и полезны, не позволяют понять влияние иммунной системы на трансплантированные клетки или, что чаще, они могут не обладать всеми теми же биологическими свойствами, что и их человеческие аналоги. Поскольку трансплантированные клетки значительно более сложны и могут изменяться после трансплантации непредсказуемым образом, экстраполяция клеточной терапии с животной модели на человека является даже более сложной задачей, чем для лекарств.

В части, описывающей исследования токсичности, отмечается, что за исключением гемопоэтических клеток, клеток многослойного эпителия и различных систем стромальных клеток, клинический опыт токсичности, связанной с инфузией или трансплантацией стволовых клеток или их производных, невелик. Перечислены и кратко описаны наиболее критичные компоненты доклинических исследований: туморогенность, биораспределение, оценка вспомогательных веществ и, что особенно важно, наблюдение за отсроченными эффектами в течение длительного времени. Генетически модифицированные клеточные линии требуют, что естественно, особого внимания.

Подробно расписаны требования к клиническим исследованиям и условиям производства клеточных продуктов. Основные принципы – доказательная база, прозрачность, валидация и интеграция всех стадий процесса от разработки до пострегистрационного фармаконадзора.

Рассмотрен ряд других вопросов, например, выбор препаратов сравнения, плацебо, длительное наблюдения, регистр пациентов, использование «off-label» (не по показаниям), использование для лечения орфанных заболеваний (возможна облегченная регистрация), исключения из правил для учреждений здравоохранения, отдельных хирургических процедур и другие. Любопытно, что один из подразделов посвящен биохакингу. Возможность принципа «сделай это сам» не отрицается при условии, что «предоставление и использование оборудования и коммерческих наборов для клеточных и генных вмешательств должно соответствующим образом регулироваться, чтобы гарантировать их безопасное и ответственное использование». При этом, ниже все делается оговорка, что применение наборов для самостоятельного изменения генома исключается, а производители соответствующего оборудования и реагентов должны делать пометку, содержащую предупреждение о том, что они не одобрены для самостоятельного применения.

Отдельно обсуждается применение генетически модифицированных клеточных линий. Отмечается, что возможное клиническое применение генетически измененных соматических стволовых клеток должно оцениваться на предмет потенциальных рисков и преимуществ в лечении серьезных заболеваний и состояний. Следует избегать использования генетических модификаций для коррекции нетяжелых заболеваний или для улучшения работоспособности или характеристик тела, например, для получения преимущества в спорте: потенциальные выгоды незначительны и не могут в настоящее время компенсировать риски. Вряд ли они получат общественную поддержку и только навредят отрасли. Текущие риски, связанные с этими методами, также делают нецелесообразным их использование в попытках придать человеку устойчивость к заболеваниям. Еще раз подчеркивается недопустимость и преждевременность клинического использования наследуемого редактирования генома человека, включая геном митохондрий.

В заключительных разделах, посвященных пострегистрационному продвижению, авторы методических рекомендаций справедливо указывают, что для подавляющего большинства заболеваний, для которых в настоящее время продаются предполагаемые «методы лечения стволовыми клетками» или «регенеративные методы лечения», недостаточно доказательств безопасности и эффективности, чтобы оправдать их рутинное или коммерческое использование. Имеются сообщения о серьезных побочных эффектах после таких вмешательств, и долгосрочная безопасность большинства вмешательств на основе стволовых клеток, пуповинной крови, костного мозга и других клеточных вмешательств (в частности, мезенхимальных стромальных клеток) остается неопределенной. Преждевременная коммерциализация клеточных технологий с недоказанной эффективностью и безопасностью, ошибочно рекламируемых как «содержащие», «действующие на», «полученные из» или «подобные» стволовым клеткам, не только подвергает пациентов риску, но и представляет собой серьезную угрозу законным исследованиям стволовых клеток. Широко распространенный маркетинг и клиническое использование недоказанных вмешательств с использованием клеток или тканей сокращает количество людей, способных участвовать в достоверных клинических исследованиях, рискует поставить под угрозу репутацию области и вызывает широко распространенную путаницу в отношении фактического состояния научных и клинических разработок.